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Arthrose du genou

Qu’est-ce que l’arthrose du genou (ou gonarthrose) ?

L’arthrose du genou est une chondropathie (chondro= cartilage, pathie=maladie) des surfaces articulaires du genou. Les conséquences de voisinage sont multiples :
•    diminution de l’épaisseur cartilagineuse (pincement de l’interligne)
•    production osseuse (ostéophytes)
•    modifications du sous-sol osseux (zones de condensation alternant avec des zones de faiblesse appelées géodes)

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Le cartilage étant un tissu vivant, ses capacités de remodelage peuvent suffire pour faire cicatriser des lésions débutantes, notamment chez les sujets jeunes. Néanmoins, à partir d’une certaine étendue (en surface et/ou en profondeur), et surtout à partir d’un certain âge, la maladie va évoluer vers une perte de plus en plus importante du stock cartilagineux, selon trois profils différents :
•    aggravation lentement progressive sur plusieurs décennies
•    perte de la totalité du cartilage en seulement quelques mois(on parle alors d’arthrose destructrice rapide)
•    forme intermédiaire où apparaissent au sein d’une maladie lentement progressive des poussées de chondrolyse (lyse=destruction), correspondant à des pertes brutales de cartilage.
Dans les formes avancées, on assiste à une disparition complète de ce cartilage : dans ce cas, le contact articulaire se fait os contre os, responsable d’une impotence fonctionnelle généralement sévère.

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Quelles sont les causes de la gonarthrose ?

La gonarthrose peut être primitive ou secondaire :
La gonarthrose primitive survient sans cause apparente, progressivement , passée la cinquantaine :
•    on retrouve certains facteurs favorisants comme l’hérédité, l’obésité, le sexe féminin (2% des hommes pour 6% des femmes à partir de 60 ans), le surmenage sportif ou une anomalie des axes entre le fémur et le tibia (genu varum ou genu valgum) ou entre le fémur et la rotule (dysplasie fémoro-patellaire)

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Les gonarthroses secondaires surviennent souvent après un traumatisme et peuvent toucher des adultes plus jeunes :
•    sont régulièrement source de dégradation cartilagineuse les séquelles de fractures touchant le genou (intéressant le fémur, le tibia ou la rotule, surtout si celles-ci se situent en zone articulaire donc cartilagineuse), l’instabilité chronique du genou (la plupart du temps par rupture du ligament croisé antérieur) ou l’ablation d’un ménisque (principal amortisseur du genou).
•    d’autres causes plus rares existent : atteinte de la membrane synoviale (tapissant l’articulation) par un processus infectieux (séquelles d’arthrite septique), inflammatoire (maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde), micro-cristallin (dépôts de cristaux comme dans la goutte ou surtout la chondrocalcinose articulaire), vasculaire (ostéochondrite de l’enfance, ostéonécrose chez l’adulte), métabolique (hémophilie, hémochromatose, maladie de Wilson)…
Existe-t-il différentes formes d’arthrose du genou ?
Oui, en fonction du profil évolutif de l’usure (lente, rapide ou marquée par des phases brutales de chondrolyse) et surtout en fonction de la localisation de l’atteinte :
•    atteinte d’un seul compartiment (fémoro-tibial ou fémoro-patellaire)
•    atteinte de deux voire des trois compartiments

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Existe-t-il des formes de gonarthroses plus graves que d’autres ?

Oui, et pour deux raisons :
1.    d’abord parce qu’elles n’évoluent pas toutes de la même manière dans le temps
2.    parce que les symptômes et le retentissement fonctionnel seront souvent différents en fonction de la localisation de la dégradation cartilagineuse. Ainsi :
•    l’arthrose fémoro-patellaire est longtemps bien supportée (voire syndrome rotulien ou fémoro-patellaire)
•    l’arthrose fémoro-tibale externe est souvent plus importante sur la radio que dans les faits
•    à l’inverse, une arthrose fémoro-tibiale interne évoluant sur un mode congestif (épanchement chronique avec poussées aigues) peut rapidement dépasser le traitement médical et aboutir à une usure rapide en l’absence de prise en charge chirurgicale.

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Comment se présente la gonarthrose ?

La douleur : c’est le premier symptôme au cours de la gonarthrose. D’abord lointaine, en fin de journée, après des efforts articulaires, elle peut devenir permanente, résistante au traitement médical et avoir un retentissement sur le périmètre de marche. Son siège est variable en fonction de la localisation de l’atteinte.

L’épanchement : non systématique, il fait enfler le genou au dessus de la rotule ou parfois derrière dans le creux poplité. Il s’explique par la réaction de la membrane synoviale aux débris cartilagineux, afin de les éliminer sous forme de petites molécules dans les urines via la circulation sanguine. Il se compose d’un liquide visqueux et jaunâtre, aseptique, qui va créer une hyperpression et accentuer les douleurs.

La déformation : présente uniquement dans les arthroses évoluées, la déformation du membre inférieur est le troisième symptôme de la gonarthrose et correspond au début à l’usure cartilagineuse (en varus ou en valgus) puis tardivement à la faillite ligamentaire due à cette déformation.
Elle est souvent spectaculaire dans le plan frontal : genu varum (attitude Lucky luke) ou genu valgum (attitude Bécassine) parfois impressionnant.

En fait, elle est surtout invalidante dans le plan sagittal (raideur en flexion ou flessum).
L’instabilité : La fin de parcours de la gonarthrose ! Consécutive à l’usure et à la déformation du membre inférieur, cette instabilité peut progressivement empêcher le patient de marcher normalement et l’obliger à utiliser des cannes.

Une lésion du ménisque peut-elle être associée à de l’arthrose ?

Bien évidemment ! Et malheureusement on ne parle que de ce fameux ménisque que l’on trouvera malade sur 100 % des IRM au cours de la gonarthrose.
Il faut néanmoins savoir que ces images ne sont que la conséquence de l’arthrose et non pas la cause des douleurs : chez le sujet jeune, le ménisque peut être responsable de la symptomatologie s’il est abîmé à la faveur d’un événement traumatique (grande flexion ou accroupissement malheureux). Chez l’adulte plus mur, la lésion méniscale (appelée dégénérative), n’est que " l’épiphénomène " de la gonarthrose.

La plupart du temps, les lésions du ménisque arthrosique sont stables, sans fragment mobile et ne sont pas responsables des symptomes. Très rarement, une languette peut se détacher, rentrer en conflit avec les condyles fémoraux, entraînant alors des accrochages voire des blocages (soulagés par une régularisation sous arthroscopie).

Raison pour laquelle les " lavages " ou les " arthroscopies " sont rarement efficaces à long terme dans le traitement de la gonarthrose. Elles peuvent même être délétères : le ménisque ne doit plus être enlevé comme il y a quelques dizaines d’années : il faut préserver le capital méniscal !

Comment évaluer l’état de l’articulation du genou ?

L’examen clinique reste indispensable afin de quantifier l’usure, de déterminer ses conséquences mais aussi de dépister des problèmes de hanche ou de rachis qui parfois peuvent se présenter par des douleurs de genou.
Le bilan radiographique permet de confirmer le diagnostic, de simples clichés de face et de profil permettant de choisir une option thérapeutique. IRM et Scanner sont la plupart du temps superflus et les informations qu’ils délivrent sont moins pertinentes pour le chirurgien que des clichés en appui couplé à une mesure des axes du squelette des membres inférieurs (goniométrie ou " grands axes ").

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Quels sont les différents traitements médicaux ?

Le traitement de la gonarthrose est d’abord médical et si besoin chirurgical.
Prenez-vous en main et participez à votre traitement !
Vous pouvez vous aider et améliorer votre qualité de vie avec des mesures assez simples, ce qui permet souvent de diminuer la consommation de médicaments :

Surveillez votre poids :
La perte de poids influe sur la douleur et la progression de l'arthrose du genou qui est une articulation portante. Il faut réviser vos habitudes alimentaires pour éviter l'excès de poids et entreprendre un programme d’exercices. Parlez-en à votre médecin traitant ou consultez une diététicien au besoin.

Restez en forme et actif :

L'exercice est essentiel! Il vise à maintenir la souplesse de votre genou, à renforcer la musculature qui le soutient et à améliorer votre état général. Il peut même soulager votre douleur. Deux formes d'exercice sont efficaces dans l'arthrose du genou :

Activité physique : la marche, la gymnastique en piscine, la bicyclette et le vélo stationnaire sans résistance sont des activités qui peuvent avoir un effet bénéfique sur votre état. Vous devez, bien sûr, doser vos efforts et vous accorder des périodes de repos
Exercices de renforcement musculaire : il s'agit d'un programme de renforcement progressif des muscles de la cuisse (quadriceps) par des exercices isométriques (sans mouvement de l'articulation lors de la contraction).

Reposez-vous, ménagez votre articulation :
Surtout en cas de poussée et notamment si le genou enfle ou devient plus douloureux.
La chaleur peut aider à diminuer la raideur et la douleur, et apporter un soulagement temporaire. Elle est utile avant l'exercice parce qu'elle assouplit l’articulation. Appliquez de la chaleur pendant des périodes de 20 minutes. La chaleur humide, comme celle d'un bain chaud, est préférable.

Si votre genou est chaud et enflammé, l'application de glace (dans une serviette ou dans un sac en protégeant la peau) a un effet analgésique temporaire et un effet anti-inflammatoire. Appliquez de la glace durant 10 minutes aux endroits douloureux et répétez, au besoin, plusieurs fois par jour.
De manière générale, ne faites pas toutes vos tâches à la fois. Répartissez-les sur une journée ou sur une semaine, surtout si elles nécessitent la station debout, la marche ou l'utilisation des escaliers. Réorganisez votre espace de travail pour ménager vos pas. Évitez de soulever des charges très lourdes.

Kinésithérapie :
Complément utile pour son effet antalgique (physiothérapie) et pour le travail musculaire qu’il sous-entend, à condition que celui-ci ne soit pas douloureux (pas de travail contre résistance). Elle est surtout utile pour lutter contre les attitudes vicieuses comme le flessum (correspondant à la perte de l’extension complète de l’articulation), qui surcharge inutilement le genou et entraîne un surmenage musculaire

Aide à la marche :
Dans le cas d’une arthrose débutante, une semelle orthopédique souple mérite toujours d’être essayée : elle amortit l’onde de choc liée à la marche et déplace les contraintes vers le compartiment sain du genou (cas le plus fréquent de la semelle valgisante à coin asymétrique externe dans l’usure interne sur genu varum).
Dans les cas d’arthrose du genou modérée ou grave, l'utilisation d'une canne du côté opposé décharge le genou atteint, diminue la douleur et améliore la mobilité et la sécurité.

Genouillères et attelles :
Agissent par le maintien de la chaleur locale (genouillère souple), la correction de la déformation ligamentaire ou osseuse (genouillère avec renfort latéral ou de recentrage rotulien) ou l’immobilisation de l’articulation (attelle rigide). Elles peuvent être un traitement d’appoint mais souvent encombrantes et finalement mal tolérées.

Antalgiques et Anti-inflammatoires :
Traitements médicamenteux symptômatiques, ils sont utiles et efficaces mais sont parfois mal tolérés. Ils ne doivent pas remplacer toutes les mesure précédentes.
Chondro-protecteurs :
Censés ralentir la progression de l’usure voire favoriser la " repousse cartilagineuse ", ils suscitent un intérêt grandissant depuis quelques années mais leur effet reste controversé : des études approfondies évaluant par exemple les bienfaits de la glucosamine ou de la chondroïtine dans le traitement ou la prévention de l’arthrose sont actuellement en cours. Ils ne constituent en aucun cas une solution " miracle ".

Infiltrations :

L’injection de produits corticoïdes dans une articulation est connue depuis longtemps et force est de reconnaître son efficacité dans la gonarthrose. Il semble raisonnable néanmoins de ne pas les multiplier (2 par an) et de ne pas les pratiquer lorsque intervention est prévue. Certains infiltrent en plus le mur méniscal.
En terme de résultat, on peut tabler sur 1/3 de soulagement durable, 1/3 de soulagement modéré (quelques semaines) et 1/3 d’absence d’amélioration.

Visco-supplémentation :
L’injection d’acide hyaluronique (lubrifiant naturel de l’articulation) est proposée depuis peu et constitue une alternative intéressante. La séquence est généralement d’une injection intra-articulaire par semaine sur trois semaines. Elle pourrait permettre de limiter les autre prises médicamenteuses mais à l’heure actuelle, comme pour les chondro-protecteurs, leur efficacité est discutée (à peine 50% de réponse favorable).Les indications préférentielles sont représentées par les arthroses peu évoluées, peu congestives (pas d'épanchement synovial), sur membre inférieur normo-axé (pas de déformation importante en varus/valgus).

Quels sont les différents types d’intervention ?

Lorsque les mesures médicales ne suffisent plus, il faut envisager un geste chirurgical. En fonction des situations, plusieurs interventions peuvent être proposées :

Le lavage articulaire :
L’irrigation du genou au sérum physiologique est une méthode employée depuis de nombreuses années, surtout en milieu rhumatologique. Elle est plutôt réservée aux arthroses peu évoluées. Elle permet de vidanger les débris de cartilage et les enzymes de dégradation de la matrice cartilagineuse produites par la membrane synoviale. Le soulagement est généralement temporaire mais peut parfois permettre de passer un cap sur une gonarthrose se manifestant par des épanchements à répétition.

L’arthroscopie :
Il s’agit de la version " chirurgicale " du lavage articulaire. En plus de celui-ci , le chirurgien peut procéder à une régularisation cartilagineuse ou méniscale, qui en fait est rarement indiquée, raison pour laquelle cette méthode, probablement trop employée ces dernières années, doit voir ses indications réduites.
En tout état de cause, il faut préserver le ménisque et ne pas lui attribuer tous les maux dans la gonarthrose.

La greffe de cartilage :
A l’heure actuelle, il n’existe aucune indication de greffe cartilagineuse dans l’arthrose du genou car on a affaire à une usure globale du cartilage. Les seules indications des ces greffes concernent les pertes de substance localisées (après un traumatisme ou après une ostéochondrite).

L’ostéotomie :
Il s’agit d’une correction de l’axe du membre inférieur, de façon à mieux répartir le poids du corps sur les différentes parties du genou.
Elle existe au niveau du tibia (cas le plus fréquent) ou au niveau du fémur. Elle impose un geste osseux et explique donc des suites opératoires parfois longues (attente de la consolidation). Son grand intérêt est d’être une intervention conservatrice (on ne touche pas aux surfaces articulaires) et de donner des résultats durables.
Ainsi, l’ostéotomie tibiale de valgisation (cas le plus fréquent de l’arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum donne d’excellents résultats (80 % des patients améliorés à plus de 10 ans de recul).

Des facteurs de mauvais résultat existent néanmoins :
•    usure du compartiment opposé à la déformation (exemple: chondropathie externe sur arthrose interne et déformation en genu varum)
•    usure de l’articulation fémoro-patellaire
•    instabilité chronique du genou
•    insuffisance ligamentaire due à l’ancienneté de l’usure et de la déformation
•    raideur du genou (surtout si flessum)
•    grand âge

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La prothèse articulaire :
L’existence de plusieurs de ces facteurs fera préférer un traitement radical (c’est à dire une prothèse, en choisissant en fonction des cas une prothèse partielle (prothèse uni-compartimentaire ou PUC) ou une prothèse totale (prothèse la moins contrainte possible, le choix étant dicté par la déformation et la qualité des ligaments).
La prothèse articulaire de genou constitue un énorme progrès en chirurgie orthopédique, néanmoins les bons résultats obtenus sont encore inférieurs à ceux obtenus lors du remplacement de la hanche, même si pour la plupart des patients, le remplacement de l’articulation va permettre de soulager les douleurs, redonner une mobilité et faire disparaître la boiterie, ce qui au total améliore la qualité de vie.

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Conclusion

Le traitement de la gonarthrose est souvent un parcours de longue haleine car la maladie peut débuter tôt (cas des arthroses après un traumatisme) et l’espérance de vie augmente régulièrement.
De nombreuses traitements existent, ce qui impose un suivi clinique et radiologique régulier de manière à proposer la meilleure option au meilleur moment en fonction de l’évolution de la maladie.


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